본인부담상한제는 건강보험 가입자(피부양자 포함)가 1년 동안 지출한 건강보험 본인부담금이 개인별로 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 환급해주는 제도입니다. 이 제도를 통해 과도한 병원비로 인한 가계 부담을 줄일 수 있으며, 사전급여와 사후환급으로 나뉘어 운영됩니다.
2025 본인부담상한액 기준
| 건강보험료 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 입원 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 (저소득) | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 (고소득) | 826만원 | 1,074만원 |
※ 소득이 낮을수록 상한액도 낮아집니다. (건강보험료 분위 연도별 전체 바로보기)
환급 대상자
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2025년 1.1 ~ 12.31 기간 동안 병·의원, 약국 등에 본인부담금을 지출한 사람
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연간 누적된 본인부담금이 본인부담상한액을 초과한 경우
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건강보험 가입자 및 피부양자
단, 아래 항목은 환급 대상에서 제외됩니다:
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비급여, 임플란트, 상급병실료, 추나요법, 경증 외래질환 진료비 등
환급 방법 (신청 절차)
1. 초과금 확인 방법
※ 공단에서 안내문 및 신청서를 우편 발송하는 경우도 있음
2. 신청 방법
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온라인: 건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱
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오프라인: 공단 지사 방문, 팩스, 우편
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전화신청: 본인명의 계좌에 한함
3. 필요 서류
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본인부담상한액 초과금 지급신청서
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(타인 계좌일 경우) 가족관계증명서, 위임장, 신분증 사본 등
자주 묻는 질문
Q1. 꼭 신청해야 환급받을 수 있나요?
A. 예. 공단에서 안내문을 보내더라도 직접 신청해야 지급됩니다. 단, 자동이체 계좌 등록 시 별도 신청 없이 입금됩니다.
Q2. 환급금은 언제 지급되나요?
A. 매년 8월경, 전년도 소득 및 보험료 정산이 완료된 후 지급 여부가 확정됩니다.
Q3. 사망자의 환급금도 받을 수 있나요?
A. 가능합니다. 상속인이 신청할 수 있으며, 상속순위에 따라 제출서류가 달라질 수 있습니다.
Q4. 내 상한액 기준은 어디서 확인하나요?
A. 건강보험공단 홈페이지 > 민원신청 > 본인부담상한액 조회에서 확인할 수 있습니다.
유의사항
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본인부담상한액 산정에는 비급여 항목은 포함되지 않습니다.
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사전급여 받은 항목은 환급 대상에서 제외됩니다.
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건강보험료 재정산 시 환수 또는 추가 지급이 있을 수 있습니다.
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타인 명의 계좌로 신청하는 경우, 최대 3년까지 위임 가능하며 이후 연장 필요합니다.
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